Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und sorgfältig aus.

Die nachfolgenden Angaben helfen uns, eine geeignete Betreuungskraft auszuwählen, die optimal zu den individuellen Bedürfnissen Ihres Angehörigen passt.
Alle Informationen werden selbstverständlich vertraulich behandelt und ausschließlich im Rahmen der Betreuung durch Herznet 24 verwendet.
Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung: info@herznet-pflege.de
Die Datenverarbeitung erfolgt gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).

1
Schritt 1
2
Schritt 2
3
Schritt 3
4
Schritt 4
5
Schritt 5
6
Schritt 6
7
Schritt 7
8
Schritt 8
9
Schritt 9
10
Schritt 10
11
Schritt 11
12
Schritt 12
13
Schritt 13
14
Schritt 14
15
Schritt 15
16
Schritt 16
17
Schritt 17
18
Schritt 18
19
Schritt 19

Wysyłanie formularza...

1. Allgemeine Angaben der zu betreuenden Person

2. Allgemeine Angaben zur Kontaktperson

3. Wichtige Telefonnummern

Kontakt 1

4. Hausarzt

5. Pflegedienst

6. Bekannte Diagnosen

7. Pflegegrad / Krankenversicherung

8. Aktuelle Therapien

9. Tätigkeit des Pflegedienstes

10. Ausscheidungen

11. Schlafen

12. Wesen, Charakter und Interessen der zu betreuenden Person

13. Was führt zum derzeitigen Hilfebedarf

Bitte beschreiben Sie die Hauptgründe für den Betreuungsbedarf

14. Derzeitige Tagesstruktur der zu betreuenden Person

15. Angaben über die zu betreuende Person

16. Anforderungen / Erwartungen an die Betreuungskraft

17. Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft

18. Tätigkeitsbereich der Betreuungskraft

19. Zusätzliche Informationen

Hinweis zum Datenschutz

Es werden keine Angaben im Internet gespeichert! Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und niemals an Dritte weitergegeben.

oder ergänzen Sie die Angaben in der PDF-Version